ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS 2 JAM POST PARTUM
PADA NY. T
PI AO
DI BPS NY.L -
BREBES
TAHUN 2010
Tanggal Masuk :
1 Desember 2010
Waktu :
pkl. 10.00 WIB
1.
PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu :
Ny. T Nama
Suami : Tn. H
Umur :
21 tahun Umur : 25 tahun
Suku / Kebangsaan :
Jawa / WNI Suku/Kebangsaan
: Jawa / WNI
Agama :
Islam Agama
:Islam
Pendidikan :
SMP Pendidikan : S1
Pekerjaan :
IRT Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Alamat
Rumah :Krasak Rt 04/1
Telp :
Telp.
:
Alamat Kantor : Alamat
Kantor :
B.
ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal : Pukul : :10.00
1.
Keluhan sekarang :
Ibu mengetakan mengeluh nyeri perut
2.
Riwayat persalinan
a.
Tempat melahirkan : BPS Ditolong
oleh :
Bidan
Ibu
b.
Jenis persalinan
Spontan
c.
Melahirkan
pertama
d.
Kompllikasi :
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
e.
Plasaenta :
Spontan
Lengkap
f.
Perinium :
Utuh
g.
Perdarahan total : 200 cc
h.
Tindakan lain :
Tidak dilakukan tindakan lain
Bayi
a.
Lahir :
Spontan Pukul : 08.00 WIB
b.
BB :
3200 gr PB : 48 cm Nilai Apgar :
10
c.
Jenis kelamin :
perempuan
d.
Cacat bawaan :
Tidak mengalami cacat bawaan
3.
Pola kebutuhan sehari-hari
a.
Ambulasi :
Dengan bantuan
b.
Keluhan :
Tidak ada
c.
Naafsu makan :
3 x/hari Keluhan : Tidak
d.
EliminasI :
BAK sudah / belum Keluhan : Tidak
BAB sudah / belum Keluhan : Tidak
4.
Data Psikososial
a.
Keadaan emosional : Tenang
b.
Pengalaman munyusui : Belum punya pengalaman
c.
Pendapat ibu tentang bayinya : Tahagia
d.
Pengalaman ibu waktu malahirkan : Takut, tegang
e.
Keluhan lain :
Tidak ada
C.
PEMERIKSAAN
FISIK
1.
Prmeriksaan Umum
Keadaan umum :
Baik
Keadaan emosional : Baik
TTV :
TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36 C
Respirasi 24 x/menit
TB :
150 cm
BB :
50 kg
2.
Pemeriksaan Khusus
Muka
Kelopak mata :
dapat membuka dan menutup secara saempurna dan bersih
Konjungtiva :
Darna merah normal
Skera :
Tidak ikterik
Mulut dan gigi : Bersih,
lidah dan geraham : bersih gigi : bersih
Leher : Kelenjar thyroid : pembesaran
kelenjar : tidak ada
Kelenjar getah bening : pembesaran : tidak ada
Dada : Simetris
Jantung : Tidak
ada ronchi
Paru : Tidak ada wheezing
Uterus
TFU :
Kontraksi uterus : Teratur
Konsistensi uterus : Lunak
Posisi uterus :
Mntefleksi
Payudara
Putting susu : Menonjol, bersih tidak
lembab
Simetris : Simetris
Benjolan : Tidak
ada
Pengeluaran : ASI sudah keluar
Rasa nyeri : Tidak nyeri
Lain-lain : Tidak ada
Punggung dan pinggang :
Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang (nyeri ketuk) : Tidak ada
Ekstremitas atas dan bawah :
Oedema
Kekakuan otot dan sendi : tidak ada kekakuan
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : +
Ano-Genital (inspeksi) :
Perinium : Luka bekas jahitan tidak
ada, kebersihan : bersih
Kandungan kemiih : Tidak penuh
Vulva vagina : Warna:
merah Luka: Tidak ada, Fistula : T idak ada, Varises:Tidak ada
Pengluaran lochea/ warna/
konsistensi/ bau :
Tidak ada
Kelenjar Bartholini : Pembengkakan : Tidak
ada, konsistensi : Tidak ada
Anus : Haemorrhoid :
Tidak ada
D.
UJI DIAGNOSIS
1.
Laboratorium
Darah :
Tidak dilakukan
Urine :
Tidak dilakukan
Feses :
Tidak dilakukan
2.
Rontgen :
Tidak dilakukan
3.
USG :
Tidak dilakukan
4.
Terapi yang diberikan : Tidak dilakukan
II. INTERPRESTASI
DATA
Identifikasi
diagnosa, masalah dan kebutuhan
Ny. T,
umur 21 tahun, P1 A0, 2 jam post partum
Data
Dasar : Ibu mengatakan persalinan
pertama tidak pernah keguguran
Data
Objektif : TD : 120/80 S : 36 C
N :
80 x/menit TB : 150 cm
RS : 20x/menit BB : 50 kg
Kontraksi : Keras
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tentang esklusif dan tanda bahaya
masa nifas
III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Mengidentifikasi diagnosa dan
masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi. Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI
Mengidentifikasi perlunya
tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsulkan atau ditangani bersama
dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Tidak ada
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
Menyusun rencana yang menyeluruh
dengan rasiional, meliputi:
1.
Terapi dan asuhan : Beritahu hasil pemeriksaan
2.
Pendidikan dan kesehatan : Anjurkan pada Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
3.
Konseling :
Jelaskan pada Ibu tentang ASI esklusif
4.
Kolabirasi :
Beritahu tentang bahaya-bahaya nifas
5.
Rujukan
VI. PELAKSANAAN
Melaksanakan rencana asuhan
munyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah.
1.
Memberikan hasil pemeriksaan pada Ibu bahwa Ibu
dan Bayi dalam keadaan baik
2.
Menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi yaitu makan 3 X sehari, cukup protein, karbohidrat dan mineral
3.
Menjelaskan tentang ASI esklusuf bahwa
kebutuhann bayi sudah terpenuhi dengan ASI selama 6 bulan tanpa makanan
pendamping
4.
Memberitahukan
tentang bahaya-bahaya nifas mengenai pengeluaran pervaginam yang berbau busuk,
pandangan yang kabur, sakit kepala yang berlebihan, suhu tubuh meningkat,
pembengkakan payudara
5.
Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri
dengan cara merawat daerah kemaluan setelah mandi, BAK dan BAB dengan cara dari depan kebelakang
6.
Mengenjurkan Ibu untuk senam nifas dan ambulasi
dini
7.
Memberikan terapi obat yaitu tablet FE 1X1/hari
selama 40 hari
8.
Menganjurkan untuk kunjungan ulang
9.
Mendokumentasikan dalam asuhan kebidanan
VII. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan
dari asuhan yang sudah diberikan
1.
Ibu sudah mengetahui keadaan diri dari hasil
pertama
2.
Ibu sudah mengetahui makanan yang bergizi, cara
menjaga kebersihan
3.
Ibu mengetahui tentang ASI esklusif dan bahaya
nifas
4.
Ibu mau untuk melakukan senam nifas, minum
tablet FE, melakukan kunjungan ulang
5.
Ibu mengerti dan mau melakukan kebersihan
dirinya
Komentar
Posting Komentar