FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA CALON AKSEPTOR KB IUD

 FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA CALON AKSEPTOR KB IUD

 

 

No. Registrasi                      :

Tanggal Pengkajian             : 4 Maret 2023

Waktu Pengkajian                :16.00

Tempat Pengkajian              : BPM

Pengkaji                              : Istiana Kusumastuti

 

A. Data Subjektif

     Nama Ibu         : Ny. H                                 Nama Suami     : Tn. D 

     Umur                : 33 Tahun                            Umur                : 33 Tahun

Agama              : Islam                                  Agama              : Islam

Suku                 : Jawa                                   Suku                  : Jawa

Pendidikan       : S2                                       Pendidikan        : D3

Pekerjaan         : Swasta                                Pekerjaan          : Swasta
Alamat                : Depok

  1. Alasan Datang      : Konsultasi KB

  2. Keluhan Utama     : Ibu ingin KB IUD namun masih ragu dan cemas karena pengalaman yang
    lalu proses pasang dan cabut nyeri cukup hebat

  3. Riwayat obstetri  : G2P1A0

  4. Riwayat ginekologi : Post SC dengan Malposition

  5. Riwayat kesehatan : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM,
    asma, dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV dan AIDS.

  6. Riwayat psikososial : Tidak ada masalah

  7. Riwayat KB
    Melahirkan anak ke 1      : KB IUD, lama 4 tahun
    Sekarang                                  : Kondom

  8.  Pola kebiasaan sehari-hari 

    a)    Pola istirahat              : Tidur sehari minimal 7-8 jam

     

    b)    Pola aktivitas              : Ibu bekerja 8 jam sehari

     

    c)    Pola eliminasi            : BAB 1 kali sehari, BAK 4-6 kali sehari

     

    d)    Pola nutrisi                 : Makan 3 kali sehari dengan Gizi Seimbang

     

    e)    Pola personal hygiene : Mandi 2 kali sehari

    f)  Pola hubungan seksual : koitus seminggu 1 kali

    B. Data Objektif
  1. Pemeriksaan Umum
  2. Keadaan umum     : Baik
    Kesadaran              : Composmentis

  3. Pemeriksaan Umum
    Tekanan Darah      : 120/80 mmHg
    Denyut nadi           :     88     kali/menit
    Frekuensi nafas     :     20      kali/menit
    Suhu tubuh            :     36.5   0C

  4. Pemeriksaan Antropometri
    Berat badan       :     73  kg
    Tinggi badan     : 156 cm
    IMT                   : 30

  5. Pemeriksaan Fisik
    Wajah                   : Simetris
    Mata                     : Simetris, Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
    Mulut                    : Tidak ada masalah
    Leher                    : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
    Dada                     : Simetris, tidak ada benjolan pada payudara & axila
    Abdomen              : Terdapat bekas luka jahitan post SC
    Ekstremitas           : Tidak teraba oedema dan varices
    Anogenitalia         : Tidak ada masalah

  6. Pemeriksaan Penunjang
    Tidak dilakukan

    C. Analisis Data
    Ny. H usia 33 tahun P2A0 dengan konseling IUD
    Masalah : Cemas
    Kebutuhan: Konseling

    D. Penatalaksanaan
    1. Menggunakan APD level 1
      Evaluasi : APD telah digunakan
    2. Membina hubungan baik dengan ibu
      Evaluasi: telah terjalin hubungan baik dengan ibu
    3. Melakukan Informed Consent
      Evaluasi: Informed Consent sudah dilakukan 
    4. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa TD: 120/80 mmHg, nadi 88 kali permenit
      Evaluasi: Ibu mengerti hasil pemeriksaan yang dilakukan
    5. Memberikan konseling terkait KB IUD bahwa KB IUD (intrauterine device), atau dikenal dengan sebutan KB spiral, KB IUD punya efektivitas yang tinggi dalam mencegah kehamilan, dan praktis karena hanya pasang satu kali, bisa melindungi hingga 10 tahun. KB IUD Efektif mencegah kehamilan, dengan tingkat keberhasilan 98-99 persen selama lima tahun penggunaannya.
      Evaluasi: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
    6. Memberitahu kepada ibu sebelum pemasangan agar menerapkan relaksasi nafas dalam (slow deep breathing) dengan cara pernafasan pada perut dengan frekuensi lambat serta perlahan, berirama, dan nyaman dengan cara memejamkan mata saat menarik nafas
      Evaluasi: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
    7. Memberikan dukungan psikologi dan spiritual kepada ibu dengan melibatkan suami dan keluarga dalam perawatan klien.
      Evaluasi: Ibu merasa sedikit lega
    8.  Melakukan dokumentasi
      Evaluasi: Dokumentasi sudah dilakukan

Komentar

Posting Komentar